【医療保険】訪問看護の条件をわかりやすく解説

訪問看護とはケガや病気によって自宅療養する人の自宅に、看護師などが訪問し「診療の補助」や「療養上の世話」を行うサービスです。

今回は、無料保険相談を行なっている「保険のぷろ」が、この訪問看護を公的医療保険で利用する場合の条件について分かりやすく解説します。

公的介護保険を使う場合の条件の違いや公的医療保険と公的介護保険を併用できるケースも含めてくわしく紹介しますので、ぜひ最後までお読みください。

訪問看護の適用条件【医療保険と介護保険の違い】

訪問看護の適用条件は医療保険の場合と介護保険の場合で異なります。

原則として訪問看護サービスを受ける場合、医療保険と介護保険を併用することはできません。

ここではそれぞれの適用条件をくわしく解説しますので、どんな場合に医療保険と介護保険が適用になるのか確認しておきましょう。

医療保険の場合の適用条件

訪問看護に公的医療保険を利用する場合の適用条件を表にまとめてみました。

この表にある条件を補足すると、要支援や要介護に認定されていても「厚生労働大臣が定める20疾病」に該当する場合は公的医療保険を適用できます。

また特別訪問看護指示書が出ている場合も公的医療保険の利用が可能です。

この他、子供の場合自治体によっては医療費の助成が受けられる可能性がありますので、どんな助成制度が利用できるか確認してみると良いでしょう。

訪問看護の費用が高額になった場合には高額療養費制度の利用も可能です。

16特定疾病とは？

厚生労働省が定めた16特定疾病は次のとおりです。

20疾病とは？

20疾病は次のとおりです。

特別訪問看護指示書とは？

特別訪問看護指示書とは主治医の診療により「週4日以上の訪問看護の必要性」を認めた場合に交付される指示書のことです。

この特別訪問看護指示書は通常の指示書と異なり、適用期間や交付回数は厳密に定められていますが、疾患や症状の制限はありません。

この特別訪問看護指示書は急性感染症などの急性憎悪期や末期の悪性腫瘍等以外の終末期、あるいは退院直後に交付されます。

介護保険の場合の適用条件

訪問看護に公的介護保険を利用する場合の適用条件を表にまとめてみました。

公的介護保険の被保険者でない40歳未満の人は介護保険を使って訪問看護サービスを受けることはできません。

また厚生労働大臣が定める「厚生労働大臣が定める疾病等」に当てはまる場合や、特別訪問看護指示書が交付された場合は要支援または要介護認定を受けていても医療保険が優先されます。

訪問看護の利用条件と保険料

医療保険と介護保険、どちらを使うかによって訪問看護の利用条件やサービス内容、保険料や自己負担額が異なります。

両者の公的保険の違いを分かりやすく解説しますので、訪問介護サービスを利用する際の参考にしてください。

利用条件(制限)に関する違い

医療保険と介護保険で訪問看護サービスを利用する場合の条件の違いを確認しておきましょう。

医療保険と介護保険では「月の支給限度額」の有無が大きな条件の違いです。

医療保険には月の支給限度額が設定されていない代わりに利用回数を週3回までに制限されています。

ただし厚生労働大臣が定める20疾病等（別表7）に該当した場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は、1日2～3回、かつ週4日以上の利用が可能です。

一方介護保険で訪問看護サービスを利用する場合の条件は、利用回数に制限がない代わりに支給限度額の上限が設けられています。

支給限度額の範囲内で収まるように訪問看護を利用しないと超過分は全て自己負担となりますから注意が必要です。

介護保険を使って訪問看護以外のサービスを利用することも少なくないため、訪問看護サービスの利用を週1～2回に抑える人が多いです。

保険料算出方法の違い

医療保険と介護保険で訪問看護サービスを利用する際の利用料金の算出方法の違いを確認しておきましょう。

医療保険を適用して訪問看護サービスを受ける場合、1回あたりの報酬単価は

で計算します。（1単位10円）

訪問看護基本療養費とは、看護師や准看護師、理学療法士等の訪問看護を行うスタッフの職種などで決められており、ここにスタッフの人数や訪問回数、状況による費用が加算された金額が利用料金です。

一方、介護保険を適用して訪問看護サービスを受ける場合、1回あたりの報酬単価は

で計算します。

基本報酬は訪問看護施設（病院、訪問看護ステーションなど）やサービスの頻度、提供時間で決まります。

ここに訪問する時間やサービス内容による費用が加算され、事業所の所在地で定めた地域区分を掛けた金額が利用料金です。

医療保険と介護保険はどちらが優先？併用できるケースとは？

訪問看護サービスを利用する場合、原則として医療保険と介護保険を併用できないのは前述のとおりです。

では医療保険と介護保険、どちらを使うかは自分で選択できるのでしょうか。

ここでは医療保険と介護保険ではどちらが優先されるのか、また併用して訪問看護サービスを利用できるケースについてくわしく解説します。

原則併用ができず、介護保険が優先される

訪問看護サービスを利用する場合、医療保険と介護保険のどちらを使うかを自分で選択することはできません。

これは要支援や要介護認定を受けている場合には介護保険の利用が優先される仕組みとなっているためです。

ただ別の診断名でサービスを受ける場合やそれぞれの保険を使う時期がずれた場合、末期がんのような難病を患っている場合には医療保険と介護保険の併用が認められることもあります。

実費でも利用が可能

訪問看護サービスを無条件で利用したい場合、自費なら利用が可能です。

自費でサービスを受ける場合は、医療保険などを使う場合と違って要介護状態や疾病の種類、年齢などの条件は一切関係ありません。

また希望すれば訪問スタッフの滞在時間の制限もありませんし、自宅や施設からの外出の付添いも可能です。

この他、自費で訪問看護サービスを利用する場合には公的医療保険や公的介護保険と併用することもできます。

ただし自費で訪問看護サービスを受ける場合、費用は全額自己負担となってしまいますので、まずは公的保険の利用条件をクリアしているかどうか確認してみましょう。

民間の保険を使う場合の注意点

民間の保険を使って訪問看護サービスを受けることを検討されている方は、訪問看護が通院給付金の対象外となっていることも少なくないため、事前に給付金の支払い条件を確認しましょう。

介護保険を使って訪問看護サービスを受ける場合、同月内に利用できるサービスには上限があり限度額を超えれば自己負担になるので民間の介護保険に加入するのがおすすめです。

民間の介護保険は要介護状態になった場合にまとまったお金を一時金として受け取れるものや、毎年介護年金を受け取れるものがあり、訪問看護サービスの自己負担を減らすことができます。

民間の介護保険の選び方としては、給付金の支払い条件によって選ぶのもひとつの方法です。

記事まとめ

今回は訪問看護サービスを医療保険で利用する場合の条件や介護保険との違い、利用条件などについて解説しました。

訪問看護は自宅療養者のQOL（クオリティ オブ ライフ）の確保と安定した療養生活を支援する目的で始まったサービスです。

医療保険と介護保険、どちらを使って訪問看護サービスを利用するかは利用者の年齢や症状などで決まるため、適用条件を確認しましょう。

また訪問看護サービスを利用する際の自己負担を軽減したい方は民間の介護保険の加入を検討するのもひとつの方法です。

給付金の支払条件などは各保険商品により異なりますので、自己負担を気にせず訪問看護サービスを利用したい方はぜひ保険のぷろにご相談ください。

菱村真比古

ファイナンシャルプランナー

10種の金融資格と中高の教員免許を持つ異色のファイナンシャルプランナー。NISA、住宅ローン、社会保障制度などが複雑に絡み合うライフプランを明快シンプルに紐解きます。中でも《菱村式老後資金計算法》は将来に不安を抱える子育て世代に好評。生命保険と金融サービス業界の最高水準として世界中で認知されている独立組織MDRTの正会員。『お金のエキスパート』として講演や営業マンの育成など幅広い領域で活動している。